*Förnamn:

*Efternamn:

Personnummer (frivillig uppgift), (ÅÅMMDD-XXXX): -

Vi använder personnummer enbart för spårning av "försvunna" medlemmar.

*Arbetsplats/arbetsgivare:

Profession (frivillig uppgift):

*E-postadress:

Kontrollera att epostadress är rätt ifylld då nästan all kommunikation
inom EHSS och distribution av EHSS-Nytt sker via e-post!

*Ort: Ange tjänstgörings- eller hemort!

Telefon (frivillig uppgift, riktnummer-nummer):

Faxnummer (frivillig uppgift, riktnummer-nummer):

*Typ av medlemsskap (ange ett alternativ!):
Normal (375 kr/år)
Senior (175 kr/år. Avser person som inte längre förvärvsarbetar)
Student (175 kr/år. Studiemedelsberättigade studier och doktorander)

*Faktura via (ange ett alternativ!):
E-post
Post (ange fakturaadress nedan)
OBS! Vi tar ut en fakturavgift på 50 kr vid pappersfaktura per post!

-----------------------------------------------------------------------------
Fakturaadress (vid pappersfaktura):

Namn eller Företag: Endast vid pappersfaktura

Gatuadress: Endast vid pappersfaktura

Postnummer: Endast vid pappersfaktura

Ort: Endast vid pappersfaktura
-----------------------------------------------------------------------------

Godkänner erbjudanden och reklam via e-post:

Övriga meddelanden:
I rutan kan ett kort meddelande (50 tecken) lämnas.

*Jag godkänner medlemsvillkoren (klicka i rutan!):

Har du fyllt i alla obligatoriska*uppgifter?
Om inte, får du felmeddelande när du försöker skicka data!

Klicka på knappen nedan för att skicka in dina uppgifter.
När uppgifterna gått in korrekt skall du få en omgående bekräftelse i ett nytt fönster.
Var noga med att göra endast en korrekt registrering!

Tack för din medlemsregistrering!
Du kommer också att få en bekräftelse till den e-postadress du angivit.

Du kan radera uppgifterna i formuläret (ej i registret!) här:

Vill du ändra redan inskickade uppgifter, gör det genom att kontakta oss via denna e-postadress!

Har du synpunkter på eller problem med detta formulär, v. g. kontakta webmaster.